แต่คุณรู้หรือไม่ว่ายังมี “14 โรค” ที่ประกันสังคมขอปฏิเสธที่จะให้สิทธิ์ในการออกค่ารักษาพยาบาลให้ จะมีโรคอะไรบ้าง หรืออาการอะไรบ้าง รีบเช็คก่อนกันด่วนจ้า
โรคหรืออาการที่ประกันสังคมไม่รับผิดชอบ
1. โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
2. โรคเดียวกันที่จำเป็นต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาล ประเภทคนไข้ในเกิน 180 วันใน 1 ปี (หากเป็นคนละโรคยังสามารถใช้สิทธิได้)
3. การบำบัดทดแทนไตกรณีไตวายเรื้อรัง ยกเว้น กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม วิธีการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร และด้วยวิธีการปลูกถ่ายไตได้ แต่ต้องเป็นไปตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไข และอัตราที่ประกันสังคมกำหนดไว้
4. การกระทำใดๆที่ทำเพื่อความสวยงาม โดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
5. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
6. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
7. การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายไขกระดูก ประกันสังคมให้จ่ายค่าตรวจเนื้อเยื่อเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 7,000 บาทต่อราย ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
8. การตรวจใดๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
9. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น
(ก) การปลูกถ่ายไขกระดูก ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 บาทต่อราย แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์ แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูกถ่ายไขกระดูก โดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรองและได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนเท่านั้น และการปลูกถ่ายไขกระดูกจะต้องเป็นไปตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนดด้วย
(ข) การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล 20,000 บาท และให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย 5,000 บาท ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
10. การเปลี่ยนเพศ
11. การผสมเทียม
12. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
13. ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูนและผ่าฟันคุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำ เป็น แต่ไม่เกิน 600 บาทต่อปี กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี
14. แว่นตา
สำหรับผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยครบตามเงื่อนไขแล้ว แต่ยังไม่มีบัตรรับรองสิทธิฯ ก็ยังสามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลได้เช่นเดิม ทั้งในกรณีที่ประสบอันตรายจากอุบัติเหตุหรือการเจ็บป่วยด้วยโรคอื่น ๆ ก็ยังสามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ได้
และหากผู้ประกันตนจำเป็นต้องรับการรักษาตัวประเภทผู้ป่วยใน ผู้ประกันตนหรือผู้ที่เกี่ยวข้องจะต้องแจ้งสำนักงานประกันสังคมในท้องที่ที่เกิดเหตุให้รับทราบเรื่องในทันที เพื่อให้สำนักงานประกันสังคมกำหนดสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนเดินทางไปใช้บริการทางการแพทย์ต่อไป
เรื่องแบบนี้เป็นสิทธิที่ผู้ประกันตนทุกคนควรรับทราบ เพื่อผลประโยชน์ที่คุณจะได้รับได้มากที่สุดนั่นเอง
ที่มา thaijobsgov, สำนักงานประกันสังคม